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※フルデータプランのお客様へ ブリッジの場合は支台歯、ポンティック共に番号を記入してください。 支台歯 ポンティック 尚、連冠・単冠など複数ケースがある場合は「その他・ご要望欄」に詳しくお書きください。
10MB以上のファイルアップロードの際はお手数ですが、10MB以下に分けてアップロードしてください。
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。
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